وبلاگ

امروزه افسردگی واژه­ای شناخته شده اما مساله­ای چالش برانگیز در عرصه ی بهداشت روانی است. اختلال افسردگی؛ یكی از شایع ترین و ناتوان کننده ترین اختلال روانپزشكی است(بایلینگ و همکاران، 2006؛ ترجمه خدایاری فرد و عابدینی، 1389، ص303) كه در صورت عدم درمان، آسیب­های روانی و عوارض اجتماعی و اقتصادی بسیاری را برای این قبیل بیماران ایجاد می‌كند. از علایم اصلی افسردگی، خلق افسرده و فقدان علاقه و لذّت است. از میان انواع افسردگی ها، اختلال افسردگی اساسی، از رایج ترین انواع افسردگی است كه برحسب یك یا چند دوره ی افسردگی مشخص می شود. افسردگی اساسی در مقایسه با دیگر بیماری های پزشکی و اختلال­های روانی چهارمین علت سپری شدن عمر افراد همراه با بیماری است و پیش بینی می شود در سال 2020 دومین علت این مشکل باشد(مورای و لوپز، 1997). گزارش سازمان جهانی بهداشت نیز حاکی از افزایش دامنه­ی شیوع افسردگی در میان ملل درحال رشد است(به نقل از اکبری، 1387، ص212). از طرفی، افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی با مسائل و مشکلات فراوانی دست به گریبان هستند. فقدان احساس لذّت، گوشه گیری اجتماعی، عزت نفس پایین، ناتوانی در تمركز حواس، تغییر در كاركردهای زیستی مانند خواب و اشتها و شكایت های جسمانی از جمله مواردی هستند كه در اختلال افسردگی مشاهده می شوند(کاپلان، سادوک؛ ترجمه فرزین رضاعی، 1389، ص 87).

به رغم مشکلات فراوانی که افراد مبتلا به اختلال افسردگی با آن درگیر هستند، خوشبختانه در سال های اخیر روش های درمانی مختلفی برای درمان و بهبود افسردگی اساسی بکارگرفته شده است. به ویژه شواهد درحال رشدی وجود دارد كه نشان دهنده ی کارآیی روش گروه درمانگری شناختی- رفتاری در بهبود اختلال های روانپزشکی از جمله افسردگی است. در روش شناختی- رفتاری به شیوه ی گروهی، هم قرارگرفتن فرد در گروه باعث افزایش آگاهی بیمار در باره ی خود، در اثر تعامل با سایر اعضا و دریافت بازخورد از آنها می شود، و هم به ارتقای مهارت های بین فردی، اجتماعی و انطباق افراد با محیط كمك می كند(اسپیرا و رید، 2000).

همچنین، از آنجا که اختلال افسردگی می تواند برخاسته از افکار منفی و شناخت های معیوب باشد، امروزه روان درمانگران شناختی- رفتاری تأثیر باورها و تفكّرات فرد را در ایجاد انواع مسائل روان شناختی مهم می دانند. آنها معتقدند كه بیشتر اختلال ها از جمله افسردگی، برآمده از شناخت­های معیوب هستند، به این معنی که وقایع به خودی خود تعیین كننده احساسات ما نیستند، بلكه معانی كه ما به آنها نسبت می دهیم، نقش تعیین كننده را دارند. در مورد اثر بخشی درمان افسردگی، در یک مطالعه ی فراتحلیلی، با مقایسه ی روش درمان شناختی– رفتاری و درمان های دیگر، نشان داده شد که با وجود مزیّت دارو درمانی به جهت هزینه کمتر و پاسخ سریع تر به علائم جسمانی و خلقی، درمان شناختی- رفتاری تأثیر عمیق تری بر ساختار شخصیت و نظام پردازش شناختی و هیجانی بیمار از خود باقی می گذارد(صولتی دهکردی، 1391، ص491).

از طرف دیگر، اختلال افسردگی منشأ هیجانات، افكار، و عملكرد جسمانی متعددی است که با درجات متفاوتی از احساسات گوناگون از جمله احساس تنهایی همراه است(فریدونی و همکاران، 1391، ص99). احساس­تنهایی؛ تجربه‌ای ذهنی و آزار دهنده است كه گویای كاستی‌ها و كمبودهایی در پیوندهای عاطفی و اجتماعی میان فردی است. چیره شدن بر احساس تنهایی بی‌آنكه تماس دائمی و منظمی با دیگران داشته باشیم كاری بسیار دشوار است. افراد دچار تنهایی، بیشتر فرصت ارتباط ‌های اجتماعی را از دست می‌دهند، زیرا گرایشی به انجام این كار ندارند(دیوریو ،2003؛ به نقل از عابدینی نسب، 1383). احساس تنهایی زمانی بوجود می آید که بین روابط اجتماعی موجود فرد، ناهمخوانی های زیادی وجود داشته باشند. پژوهشگران دو نوع احساس تنهایی را مشخص کرده اند: تنهایی اجتماعی که در نتیجه ی احساس عدم عضویت در یک گروه و نداشتن فعالیت های مشترک با دیگران ایجاد می شود، و تنهایی عاطفی که نتیجه ی دوری و طرد شدگی از سوی دیگران است. اگرچه تنهایی اجتماعی و عاطفی از نیازهای متفاوتی سرچشمه می­گیرند، افراد تنها؛ چه تنهایی شان از نوع اجتماعی باشد یا عاطفی، از عزت نفس پایین رنج می برند و اغلب ناخشنود و افسرده هستند(کلنیکه؛ ترجمه شهرام محمد خانی، 1391، ص178).

از بین متغیرهای شناختی دیگری که در تبیین اختلال افسردگی مطرح می باشد، خودکارآمدی عمومی است. تحقیقات متعدد نشان داده اند که خودکارآمدی پایین با نشانه های افسردگی ارتباط دارد(پیربازاری و ملکی،1390، ص26). خودکارآمدی اساساً یک مفهوم مهم در نظریه ی شناخت- اجتماعی بندورا است و به مفهوم اعتقاد فرد به توانایی پاسخ دادن به یک موقعیت خاص است. به این معنی که، انتظارات کارآمدی، برانتخاب های افراد، امید، سطح تلاش و پایداری، مقاومت در برابر سختی ها و مشکلات و آسیب پذیری آنان به افسردگی تأثیر می گذارد. از دیدگاه نظریه پردازان شناختی- اجتماعی، کسانی که در برابر فشارهای روانی کارآمد هستند، احتمال آسیب پذیری شان در برابر فشارهای روانی و بدکارکردی اجتماعی کمتر است و برعکس(بندورا، 1995). در این زمینه، تحقیقات مختلف نشان داده است به کارگیری روش های شناختی- رفتاری قادر است عزت نفس و احساس کارآمدی بیماران روانی را تحت تأثیر قرار دهد. زیدنر و متیوز(2003) در پژوهش خود به این یافته رسیدند که افرادی که احساس کارآمدی آنها افزایش می بابد، با ثبات بوده و از سلامت جسمانی و روانی بیشتری نیز برخوردار می­شوند. از آنجا که خودکارآمدی پایین با نشانه های افسردگی ارتباط دارد(پیربازاری و ملکی،1390، ص26). به همین دلیل، فرایندهای درمان­های شناختی- رفتاری با راهبردهای مرتبط با فعال سازی و احساس کارآمدی شروع می شود. از طرفی، در مدل درمانگری شناختی– رفتاری تجارب افراد افسرده به تشکیل فرض­ها یا طرحواره­هایی درباره خویشتن و جهان می­انجامد و طرحواره های فرضی بر سازمان بندی ادراکی و کنترل و ارزیابی رفتار تأثیر و منجر به افسردگی می گردند(هاوتون و همکاران، 1989؛ ترجمه قاسم زاده، 1383، ص226). بنابراین، با مرور پیشینه‌ی نظری، اکنون این پرسش اساسی مطرح می گردد كه آیا گروه درمانی شناختی– رفتاری به شیوه­ی گروهی برکاهش احساس­تنهایی و افزایش خودکارآمدی عمومی بیماران مبتلا به افسردگی اساسی مؤثر است؟

[1] . Sadock & Sadock

[2] . Depression

[3] . Bieling et al

[4] . major depression disorder

[5] . WHO

[6] . Spira & Reed

[7] . loneliness

[8] . Devereux

[9] . Social loneliness

[10] . Emotional  loneliness

[11] . Kleink

[12] . Self-efficacy

[13] . Cognitive –Social theory

[14]. Bandura

مهارت های زندگی عبارتند از: مجموعه ای از توانائی ها كه زمینه سازگاری و رفتار مثبت و مفید را فراهم می آورند، این توانائی ها فرد را قادر می سازند كه مسئولیت های نقش اجتماعی خود را بپذیرد و بدون لطمه زدن به خود و دیگران با خواست ها ، انتظارات و مشكلات روزانه ، به ویژه در روابط بین فردی به شكل مؤثری روبه رو شود. انسان در تعاملات حیاتی خود با محیط اجتماعی واجد صفاتی خاص می شود. مهم ترین تأثیراتی كه محیط زندگی بر رفتار به جای می گذارد از طریق احساسات و عواطف است و همین ها است كه نگرش آدمی را تحت تأثیر قرار داده، تغییراتی اساسی را رقم خواهد زد و نهایتا”در این تعاملات ،آدمی تجربیاتی را كسب می كند که پس از تكرار و تمرین  رفتارها، مهارت هایی را به وجود می آورد (نوری قاسم آبادی، 1379).

براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی پیش بینی می شود كه پس از سال 2010، كمتر كسی قادر خواهد بود بدون كسب مهارت های اجتماعی و ابراز وجود، زندگی رضایت بخشی داشته باشد. تأثیر آموزش این مهارت ها بر موفقیت در زندگی، از طریق دستكاری ظرفیت روانی -اجتماعی افراد امكان پذیر است. بنابراین آموزش این مهارت ها،ظرفیت روانی-اجتماعی افرادرا بالابرده وآنهاقادرمی سازد تا با اندیشه و تحلیل موقعیت، به رفتاری سازگارانه و همراه با تحمل روآورند.

یكی از مهارت هایی كه در درمان های مبتنی بر آموزش مهارت های اجتماعی مورد نظر قرار می گیرد، آموزش مهارت ابراز وجود می باشد كه در طی بررسی های چندی اثر بخشی آن نیز نشان داده شده است، پژوهش ها نشان داده اند كه آموزش ابراز وجودمی تواند برمشكلاتی كه دارای جنبه های شناختی و رفتاری همانند اضطراب، افسردگی، هراس های اجتماعی و افزایش تعاملات اجتماعی هستند اثر گذار باشد(كیخای فرزانه ،1390). یونیسف[3]یکی از سطح های مهارت های زندگی راشامل مهارت هایی معرفی می کندکه در شرایط خاص مورد استفاده قرار می‌گیرند،یکی از آنها رفتار جرأت‌مندانه(ابراز وجود) است.جرات ورزی یا ابراز وجود را می توان قلب رفتار میان فردی(لین [4]وهمكاران، 2004) یا مهارت برقراری ارتباط میان فردی( آلبرتی و امونز[5]،1977)برشمرد.برنامه ی آموزش ابراز وجود می تواند،اطلاعات، باورهاورفتارهای سلامت عمومی افرادرا بهبود بخشد به طوری كه آنها بتوانند دیدگاه خود را تغییر دهندوروابط بین فردی ایجاد نمایند(خلعتبری وهمکاران ،1389).ابرازوجود[6]یك شیوه ساخت یافته برای بهبوداثربخشی روابط اجتماعی می باشد.رفتارهای ابرازوجودباعث ایجادارتباط نزدیك با دیگران وابراز دامنه وسیعی از نیازها وافكار مثبت ومنفی، بدون احساس گناه و اضطراب می شوددر واقع ابراز وجود نمودن یعنی افكار، نظریات، عقاید واحساسات ما ودیگران به یك اندازه حائز اهمیت هستند، به شرطی كه به حقوق دیگران لطمه نزند.

در مداخلات ابراز وجودی فردبا تلاش برای كشف وتعریف مشكل، پیگیری هدفهای مورد نظر، تكرار نقش گذاری، واژگون سازی نقش وارائه تدریجی ومتوالی رفتارهای مطلوب، شیوه های مناسب را برای بیان خواسته های خود می آموزد.بنابراین با فراگیری روشهای ابراز وجود، قادر خواهند بود تا به راحتی احساسات وافكار خود را با دیگران در میان بگذارند(مردانی وحیدری ،1389).

پژوهش های بی شماری نشان داده اندكه بسیاری از مشكلات بهداشتی واختلالات روانی  عاطفی ریشه های روانی – اجتماعی دارند.همه ما در زندگی با چالش ها و مشكلات مواجه می شویم، با این حال هر كسی به شیوه خاصی به مسائل پاسخ می دهد (نادری وهمکاران ،1388).

فقیرپور( 1377 )می گوید افرادی كه به علت عدم مهارت های ارتباطی مهم بین فردی و اجتماعی نمی­توانند احساسات و خواسته های خویش را بیان كنند و یا از عهده تقاضاهای نا معقول دیگران برنمی آیند غالبا” از طرف افراد دیگرتحت سلطه  قرارمی گیرند، عزت نفس رااز دست داده واحساس می كنند كنترلی بر وقایع زندگی خویش  ندارند درنتیجه از رویارویی با مسائل مختلف زندگی اجتناب می كنند ، خوشنودی و احساس رضایتمندی انسان درزندگی تاحدودی به ارضاء نیازهایی وابسته است كه محصول ارتباط با دیگران هستند،ماننددوستی، احترام ، پیشرفت ، اعتماد و عزت نفس (فقیرپور،1377).

انسان فطرتا” به هنگام بحران یا  كشمكش ، به تعارض متوسل می شود و یا برای رهایی درجستجوی راه گریز است اگرچه این غریزه  برای نیاكان ما مفید بوده است اما درعصركنونی به طور مطمئن چندان كاری ازآن ساخته نیست زیرااگربخواهیم با توسل به غریزه ی ستیزه جویی وبه قیمت زیرپا نهادن حقوق دیگران برنده شویم روابطی آكنده ازخصومت،خشم وانزجار درانتظارمان هست ،اگرهم به غریزه ی گریز اتكا كنیم و با رفتاری انفعالی و كوركورانه به اطاعت دیگران گردن نهیم نتیجه آن خواهد شد كه یا هردو دراین بازی بازنده ایم یا به دیگران اجازه داده ایم تا با نادیده انگاشتن حقوق ما برنده شوند. در اینجا است كه رفتارهای پرخاشگرانه – منفعلانه ، پرخاشگری منفعلانه وپرخاشگری سلطه گر به عنوان سه راه ناسالم ارتباطی اثرات روانی ، جسمی ، اجتماعی خود را، بجا خواهندگذاشت چنین افرادی بدلیل ناتوانی در برقراری ارتباط سالم یا بی اطلاعی از آن به چنین  رفتارهایی روی می آورند .

بیتسون[7] در سال 1972 در این رابطه می گوید شناخت ارتباط سالم می تواند گامی موثر  درجهت نیل به سلامت جسمی و روحی افراد باشد ، اهمیت ارتباط سالم بین افراد به اندازه ای است كه با اهمیت دادن به آن می توان خود افراد را سالم كرد ، افراد فاقد ابراز وجود فكر می كنند كه دیگران آنها را به حساب نمی آورنددرحالی كه بیان بازامیال می تواند موجب شود كه فردنقشی رابدست آورد كه برپایه آن دیگران اورابه حساب آورند(حمیدی وهمکاران،1368).قاطعیت به این مفهوم است كه اشخاص احساسات مثبت ومنفی خود را بدون تجاوزبه حقوق دیگران بیان كنند(ام ،پاترسون ،2002،به نقل از تقوی ،1388).

ابراز وجود رفتاری است كه شخص را قادر می سازد به نفع خود عمل كند، بدون هرگونه اضطرابی روی پاهای خود بایستد، احساسات واقعی خود را صادقانه ابراز كند و با توجه نمودن به حقوق دیگران حق خود را بگیرد(روبرت ،1982،به نقل از رنجبر کهن،1389 ).اضطراب[8] عبارت ازیک حالت هیجانی ناخوشاینداست که منابع آن کمترمشخص بوده وبا اعراض فیزیولوژیکی که می تواند به خستگی وحتی تحلیل قوا پیش برود همراهی می گردد.اضطراب معمول ترین پاسخ به محرك تنش زا است . منظور از اضطراب، هیجانی است ناخوشایند كه همه ما درجاتی از آن رادر حالتهایی همچون دلشوره ، نگرانی ،تنش وترس را تجربه کرده ایم .فروید از نخستین كسانی بود كه  به اضطراب اهمیت فراوانی داد .وی بین اضطراب عینی و اضطراب روان رنجور تمایز قائل شد، به این ترتیب كه اولی را پاسخ واقع بینانه در برابر خطر برونی و همسان با ترس و دومی را اضطراب كه ریشه در یك تعارض ناهشیار دارد ، محسوب کرد. در نظریه یادگیری اجتماعی ، به جای تعارض های درونی شیوه هایی در مدار توجه قرار می گیرد كه طی آن اضطراب از راه یادگیری با برخی موفقیتها مرتبط می شود.در یدگاه كنترلی گفته می شود هنگامی احساس اضطراب به فرددست می دهد كه آدمی با موقعیتی روبه رو می شودكه كنترلی روی آن ندارد(فرامرزی نیا وبشارت ،1388).وجود اضطراب درحداعتدال آمیزآن، پاسخی سازش یافته تلقی می شود كه موضع گیری متفاوت انسان ها در برابر حوادث طبیعی و غیر طبیعی را به دنبال دارد.بنابراین وجود اندكی اضطراب می تواند تأثیر مثبتی بر فرآیند زندگی و تحول

 آن داشته باشد، طبیعی است كه این نوع اضطراب نه تنها هیچ ضرری برای فرآیند رشد انسان ندارد، بلكه امری سازنده و مفید نیز هست.عده ای در مورد بعضی از مسائل هیچگونه عکس العملی از خود نشان نمی دهند اما افراد مضطرب احساس وحشت یا ترس شدید دارند(حاتمی ومارین ،1388).روشهای متعددی برای درمان اضطراب جهت افزایش عملکردهای تحصیلی وشغلی وجود داردکه یکی ازآنهاآموزش مهارت های قاطعیت است.اولین بار سالتر[9](1991) به درمان اضطراب با روش آموزش قاطعیت پرداخت.تاکیدوی در این روش بر بیان احساسات،اظهار عقیده مخالف ، پذیرش وتمجید ازطرف دیگران واستفاده از ضمیرمن وحاضرجوابی بوده است (محمودی عالمی وهمکاران،1383).

براساس نتایج پژوهش های نوتا وسروسی[10] (2003)،پترسون وهمکاران[11] (2002)،لنت وهمکاران[12] (2000)روی گروهی از دانش آموزان ودانشجویان که ازاضطراب بالا وکم جراتی رنج می بردند ،نشان داده است که تاثیر آموزش جرات ورزی درگروه های آزمایش نسبت به گروه های کنترل بیشتر بوده است وسبب کاهش اضطراب وافزایش جرات ورزی شده است (كیخای فرزانه ،1390).پژوهش هایی نیز نشان داده اندکه افرادپرخاشگرراه حل های کمتری برای وضعیت دشواراتخاذمی کنند وراه حل های شان نسبت به افرادغیرپرخاشگرکم اثرتراست(دلوتی[13]،1981).یکی ازدلایلی که افراد معمولا”پرخاشگرانه تر پاسخ می دهند وراه حل هایشان برای موقعیت تعارض آمیز کمتر می باشد این است که،افرادپرخاشگر راه حل های توام باابرازوجودرابه صورت منفی تر ارزش گذاری می کنند(دادجی وهمکاران[14]،1985).

پرخاشگری[15]، رفتار فیزیكی یا كلامی آشكاری است كه هدف آن صدمه به شخص یا شیء یا سیستم می باشدكه باعث اجتناب دیگران یامقابله به مثل آنها می شود.درانسانها، پرخاشگری زمانی رخ می دهد تعادل بین تكانه وكنترل درونی برهم بخورد(سادوک وهمکاران،1996،به نقل ازپورافكاری،1389).

افراد کم جرات ازمهارت های ابراز وجود پایینی برخوردارند واین افراد تمایل دارند که ارتعارض درهمه شرایط جلوگیری کنند.آنها نگرانی ها رادرونی می کنندتاخودرابه خطرنیندازند.اعتقادزیر بنایی این افرادآن است که نیازهای افراد دیگر مهمتر ازنیازهای خودشان است واگرفردنیازهای خودش رابرآورده کند دیگران اورا طرد خواهند کرد.همچنین فرد کم جرات می تواندافکارواحساسات خودرابه شکل خصومت آمیزوپرخاشگرانه نیزنشان دهد.این افرادازتهدید وکنترل دربرآوردن نیازهایشان استفاده می کنند.صحبت های با صدای بلند ،خشن ،خصمانه نگاه کردن به دیگران ،صحبت در رابطه با اتفاقات گذشته به صورت ملامت کننده ،سرزنش کننده وتحقیر آمیز بیان کند وخودخواهانه احساسات وعقایددریک الگوی تعصبی ،ارزش های خودرامهمترازدیگران قلمدادکردن،صدمه به دیگران برای  اجتناب ازصدمه شخصی از ویژگیهای این افراد است .ازاین رو برای رفع این گونه اختلال های رفتاری وناهنجاری عاطفی اجرای برنامه های ابرازوجود ضرورت دارد (رضاپورمیر صالح وهمکاران ،1388).ملاحظه های مبتنی بر آموزش مهارت های اجتماعی بر این فرض استوارند كه برخی رفتارهای منفی هم چون پرخاشگری در جامعه از نبود مهارت هایی ناشی می شوند كه برای گفتمان شایسته و مؤثر با همسالان وهمکاران هستند.

ارتقای بهداشت روانی محیط کار به عنوان یکی از مهمترین ابعاد توسعه و بهسازی منابع انسانی بوده و در چند دهه اخیر توجه سازمان ها به نیروهای سالم جسمی و فکری در موسسات اقتصادی، خدماتی آموزشی و صنعتی در بالا بردن سطح بهره وری تاثیر بسزایی دارد(غفوریان ،1377،به نقل از علوی وهمکاران ،1388).درزندگی همه افرادی که دارای شغلی هستنداسترس وجودداردوبه گونه های مختلف برآنها فشارروانی وارد می کندتحولات شغلی مانندتغییرات سازمانی، تغییر حقوق ودستمزد، ترفیعات شغلی کاهش یا افزایش نیروی انسانی و دگرگونی های اجتماعی موضوعاتی هستند که به شکلی بر فرد فشار آورده و او را دچار آشفتگی، نگرانی، تشویش و اضطراب می نماید(پارسائیان ،1374،به نقل از غفوریان ،1388).فرسودگی شغلی، سندرمی شایع در مشاغلی است كه قسمت عمده زمان در آن، صرف حمایت از سایر افراد می‌شود و در بین شاغلین حرفه‌های پزشكی، بسیار مورد مطالعه قرار گرفته است(طوبایی وصحرائیان،1385).

فرسودگی شغلی[16]، سندرمی روانی متشکل از خستگی عاطفی ( احساس تخلیه توان روحی)، مسخ شخصیت ،واکنش منفی، عاری از احساس و توام با بی اعتنایی مفرط نسبت به گیرندگان خدمات وکاهش احساس موفقیت فردی کاهش احساس شایستگی وموفقیت در حرفه است که در بین کارکنان حرفه خدمات پزشکی به ویژه پرستاران بروز می کند.این سندرم با ایجاد تصور منفی ازخود، نگرش منفی نسبت به شغل و  فقدان احساس ارتباط با مددجو هنگام ارایه مراقبت، به افت شدید کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی می انجامد(عزیز نژاد وحسینی ،1384).فرسودگی شغلی منجر به افت كیفیت ارایه خدمات می شود.فرسودگی شغلی در درازمدت منجر به دست كشیدن از كار، غیبت، روحیه پایین، تحریك پذیری، درماندگی، عزت نفس پایین، افزایش اضطراب می شود. اگر به علایم فرسودگی شغلی توجه نشود و درمانی برای آن صورت نگیرد هم فرد و هم سازمانی كه فرد در  آن كار می كند تحت تاثیر آن قرار می گیرد.

به نظر می آید فرسودگی شغلی با فشار های روانی ارتباط داشته باشد .فشارهای روانی وقتی رخ می دهد که عدم تعادل بین مطالبات و خواسته های محیطی با توانائی فرد برای پاسخ دادن به آنها وجود داشته باشد.هرچه مطالبات و خواسته های محیطی افزایش یابد و توانائی فرد برای پاسخ دادن به آنها کاهش یابد فشار روانی ایجاد می شود که باعث تجربه ی منفی در فرد و فرسودگی شغلی می گردد .در واقع فرسودگی شغلی دراثر فشارمداوم روانی پدید می آید (فاربر[17]،2003،به نقل ازاشرفی سلطان احمدی وهمکاران ،۱۳۸9).از راههای مقابله با فرسودگی شغلی وكسب رضایت شغلی، مهارت ابراز وجود  است. ابراز وجود یعنی ملاحظه حقوق دیگران، و در عین حال گرفتن حق خود. ویژگیهای این سبك عبارتند از: دادن پاسخ های خود انگیخته با لحنی دوستانه اما قاطع، نگاه كردن به دیگران، ذكر مسایل مهم، ابرازاحساسات و عقاید، بها دادن به خود، نرنجاندن خود ودیگران؛ در این سبك، هدف شخص رعایت عدالت برای تمام طرفهای رابطه است (كاسبان و همكاران، 1387).

[1] – Michi

[2] – Poyrazli et al

[3]- Unicef

[4] – Lin

[5] -Alberti & Emmons

[6] – assertiveness

[7] – Bittson

[8]- anxiety

[9] – Salter

[10] – Nota & Soresi

[11] – Paterson et al

[12] – Lent et al

[13]-Deloty

[14] -Dadge et al

[15]- aggression

[16]- burnout

[17] – Farber

طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی(WHO) بیمار ی های قلبی عروقی علت اصلی مرگ و میر در کل دنیا است و 82 درصد این مرگ و میرها در کشورهای در حال توسعه مشاهده می شود . بر اساس اعلام سازمان بهداشت جهانی سالانه در جهان بیش از 17 میلیون نفر در اثر بیماری های قلبی عروقی جان خود را از دست می دهند .بیماری های قلبی عروقی به عنوان یک اپیدمی مطرح است و از لحاظ مورتالیتی، موربیدیتی، ناتوانی هزینه اقتصادی به عنوان مهم ترین بیماری و عامل مرگ و میر تا سال 2020 مطرح شده است(سازمان بهداشت جهانی، 2010).

بیماری قلبی – عروقی یكی از بیماری های بسیار حساس به حالت های روانشناختی است. این بیماری در دنیای غرب، بیش از هر بیماری دیگری مردم را می كشد. در ایالات متحده بیش از نیمی از افراد بالای چهل و پنج سال به علت بیماری قلبی یا بیماری مربوط به گردش خون می میرند(سلیگمن و روزنهان[8]، 1994). تا سال ها تصور می شد که شیوع بیماری قلبی –عروقی در مردان بیشتر از زنان است ولی پژوهش ها نشان می دهد درصد تمام مرگ و میرهای ناشی از بیماری های قلبی-عروقی در زنان (43 درصد) کمی بیشتر از مردان (37 درصد) است. با این وجود در حالی که تعداد مطلق مرگ میر های ناشی از بیماری های قلبی-عروقی در طی دهه های گذشته در مردان کاهش یافته ولی تعداد آن ها در زنان در طی این مدت افزایش داشته است. به نظر می رسد نقش التهاب و عوامل خطر ساز نظیر چاقی، دیابت نوع دو[9] و سندرم متابولیک[10] در ایجاد آترواسکلروز[11] در زنان مهم تر از مردان است. همراهی بیماری های عروق کرونر[12] با اختلال عملکرد عروق ریز کرونر در زنان بیشتر از مردان است(خدایی، 1388).

پژوهش های پیشین درباره سبب شناسی بیماری های قلبی – عروقی، برطیفی از عوامل خطرساز و ایجادکننده، مانند: مصرف دخانیات،

 فشارخون بالا، دیابت قندی، ازدیاد چربی خون و سابقه خانوادگی مثبت وبرخی عوامل خطرساز و جدیدتر از جمله چاقی، کاهش فعالیت های جسمی درزندگی روزانه ورژیم غذایی تاکیدداشته اند(کاسپر، فائوسیه، براون وهمکاران، 2005). تنها درسال های اخیربود که محققان متوجه شدندکه علاوه برمتغیرهای پزشکی و بالینی متغیرهای روانی نیز می تواند درشیوع اختلالات قلبی نقش مهمی داشته باشند(مسعودنیا، 1389 ،به نقل از آقایوسفی وشاهده، 1391).

بیشتر بیماران در هفته اول پس از بیماری در بیمارستان بعد از بهبودی از سکته قلبی دستخوش یک رشته تنش ها و ناآرامی های روانی می شوند، روشن است که این تجربه سخت که جان بیمار را به خطر انداخته است پرسش ها و واهمه های زیادی را در او بیدار می کند. تنش های پس از حمله قلبی از نظر درجه ژرفا متفاوت است گاهی دیده شده که برخی از بیماران زیر تنش های روانی خرد و فلج شده و بعضی دیگر بی تاب می گردند، به این معنی که آرزو دارند هرچه زودتر این رویداد را پشت سر گذاشته و به زندگی روزمره بازگردند(هربرت، کوهن، مارسلند و همکاران[13]، 1994).

ذهن آگاهی به عنوان یک مداخله روانشناختی توجه روانشناسان بسیاری را که علاقمند به تحقیقات بالینی هستند به خود جلب کرده است، ذهن آگاهی[14] مبتنی بر کاهش استرس یک برنامه راهنما است که تکنیک های ذهن آگاهی متنوعی را آموزش می دهد. در موقعیت های پزشکی مختلف نظیر بیماران با دردهای مزمن، سرطان و بیماری های قلبی بکار گرفته شده و نتایج دلگرم کننده ای داشته است (شیگاکی، کلس و اسکوپ[15]، 2006) لذا با توجه به اینکه استرس، کیفیت زندگی و بهزیستی روانشناختی نقش مهمی را در ایجاد و حتی فرایند بهبود بیماری ها از جمله بیماری قلبی ایفا می کنند، لذا سوال اصلی پژوهش حاضر این است که آیا روش ذهن آگاهی منجر به کاهش استرس ادراک شده، بهبود کیفیت زندگی و بهزیستی روانشناختی در بیماران قلبی می شود یا خیر؟

[1] – Bexendale

[2] – Brosschot, Benschop, Godaei, Olff

[3] -troj, simon

[4] – Kaplan & Sadock

[5] -sarafino

[6] – Mindfulness-Base stress reduction (MBSR(

[7] -Chiesa and Serretti

[8]- Seligman, Rosenhan

[9] -Diabetes type II

[10] – Metabolic Syndrome

[11] – Atherosclerosis

[12]- Coronary artery

[13] – Herbert, Cohen,  Marsland, Bachen, Rabin, & Muldoon.

[14] – Mindfulness

[15]- Shigaki, Class, Schopp

سرطان[1] بیماری سلول هاست كه عامل مشخصه آن تكثیر نامحدود و غیرقابل كنترل سلول هایی است كه نئوپلاسم بدخیم را تشكیل می دهند (میرزایی، 2005؛ فلاح و دیگران 1390). این بیماری سومین عامل مرگ و میر در ایران به شمار می آید و سالانه بیش از 30000 نفر از ایرانیان جان خود را در اثر سرطان از دست می دهند (نجفی و امامی، 1390). همچنین سرطان حدود 4 درصد، مرگ و میر در كودكان زیر 5 سال و 13 درصد كودكان 5 تا 15 سال را در جمعیت ایرانی تشكیل می دهد (مهران فر و دیگران، 2012). سرطان در كودكان به نوعی متمایز از سرطان در بزرگسالان می باشد، بدین معنی كه اغلب سرطان های كودكان در صورت تشخیص به موقع قابل كنترل خواهند بود (بیرقی و دیگران، 1389). تأثیری كه ابتلای یك كودك به سرطان بر شرایط روانی و كیفیت زندگی مراقبینش می گذارد، كمتر از تأثیری كه بر خود او می گذارد، نیست (هکلر[2] و دیگران، 2008). بومن و ویجنبرگ عقیده دارند که والدین کودکان مبتلا به سرطان علاوه بر بیماری های جسمی، پریشانی روان شناختی شدیدی را متحمل می شوند، به طوری که این پریشانی در طی زمان افزایش می یابد. این پریشانی به شکل سطح بالایی از خشم و عصبانیت، خواب آلودگی، آزردگی، افسردگی، کناره گیری از جامعه و عدم کنترل بر خود پدیدار می شود (وان[3]، 1986).  بنابراین مراقبت های حمایتی به روش های مختلف مشاوره و روان درمانی جزء لاینف درمان بیماران مبتلا به سرطان و خانواده های آن ها بوده و نباید مورد بی توجهی قرار گیرد (فکری و دیگران، 1389).

پژوهش ها نشان می دهند که تاب‌آوری و سر‌سختی روانشناختی بر بهزیستی روان‌شناختی مادران کودکان مبتلا به سرطان موثر می باشد (دهقانی نیشابوری و مقصودی، 1390). همچنین گروه درمانی ها و مداخله معنوی در مادران دارای کودکان سرطانی باعث افزایش کیفیت زندگی و کاهش پریشانی آنها می گردد (موسوی و همکاران، 1391؛ لطفی کاشانی و همکاران، 1391). یکی از روش های درمانی موثر در درمان اختلالات جسمی و روانی، رواندرمانی و گروه درمانی حمایتی می باشد. پورافکاری (1376) رواندرمانی حمایتی را اینگونه تعریف می­کند: ” نوعی رواندرمانی که به منظور کمک به بیماران در جریان بحران­های ناشی از مسایل اجتماعی یا بیمـاری جسمی مورد استفاده قرار می­گیرد. همچنین به منظور رفـع ناراحتی­های ناشی از بیماری روانی و جسمی طولانی یا نقص­های فیزیکی بکار برده می شود .” به نظر محققین،

 رواندرمانی گروهی حمایتی در عمل، ملاقات گروهی از افراد همدرد است، در جلسات منظم که طی آن شرکت­کنندگان درباره شرایط خاص و دشواری­های که در آن قرار دارند، مشکلات و مسایلی که با آنها روبرو هستند و تجربه­های شخصی خود در خصوص شیوه­های روبرو شدن و حل این مسایل و مشکلات با یکدیگر گفتـگو و تبادل نظر می­پردازند، اطلاق می­شود.

رواندرمانی حمایتی منجر به افزایش میزان امیدواری و سازگاری روانشناختی فرد می گردد.  اشنایدر، هریس، اندرسون و هولران[4] (1991)، امیدواری را «مجموعه شناختی می دانندکه مبتنی براحساس موفقیت ناشی ازمنابع گوناگون (تصمیم های هدف مدار) و مسیرها (شیوه های انتخاب شده برای نیل به اهداف) است. بنابراین، مسیرهای تفكر و منابع تفکر عناصر زیربنایی امیدواری یا تفكر هدف مدار تلقی می شوند. »مسیرهای تفكر انعكاس دهنده ظرفیت فرد برای تولید كانال های شناختی برای رسیدن به اهدافش است و منابع تفكر هم عبارتند از افكاری كه افراد در باره توانایی ها و قابلیت های شان برای عبور از مسیرهای برگزیده تعریف كرده اند تا به اهداف شان برسند. از طریق تركیب منابع و مسیرها، می توان به اهداف رسید. اگر هر كدام از این دو عنصر شناختی وجود نداشته باشند، رسیدن به اهداف غیر ممكن است. یافته های پژوهشی نشان داده اند که بین بالا بودن میزان امیدواری افراد و موفقیت آن ها درفعالیت های ورزشی، بالا بودن میزان پیشرفت تحصیلی، سلامت جسمی و روانی بهتر و بیشتر مؤثر بودن روش های روان درمانی مورد استفاده در درمان اختلالات، ارتباط وجود دارد (اشنایدر، 2002). همچنین نووتنی[5] (1989)، دریافت امید، کیفیت اندازه پذیری است که می تواند درمرحله بررسی و شناخت فرآیند پرستاری استفاده شود و در پی آن مداخلاتی در جهت ارتقای آن اعمال گردد و بدون ارتقای امید زمینه برای پذیرش آموزشهای درمانی و مراقبتی به وجود نخواهد آمد. دوفالت[6] (1985)، نیز نشان داد که عنصر امید نمادی از سلامت روحی مددجو است.

همچنین سازگاری با شرایط جدید یکی از مشخصه های سلامت روان می باشد. گوداشتاین و لانیون[7] (1995) سازگاری[8] را فرایند پیوسته ای تعریف کرده اند که در آن، تجارب یادگیری اجتماعی شخص، باعث  ایجاد نیازهای روانی او می گردد و نیز امکان کسب توانایی و مهارت هایی را فراهم می سازد که از آن طریق می توان به ارضای نیازها پرداخت. هر گاه تعادل جسمی و روانی فرد به گونه ای دچار اختلال شود که حالت ناخوشایندی به وی دست دهد برای ایجاد توازن نیازمند به کارگیری نیروهای درونی و حمایت های خارجی است. در این صورت، اگر در به کارگیری ساز و کارهای جدید موفق شود و مساله را به نفع خود حل کند می گویند فرایند سازگاری به وقوع پیوسته است (گوداشتاین و لانیون، 1995). ابعاد سازگاری، شامل سازگاری جسمانی، سازگاری روانی، سازگاری اجتماعی قرار دارد پیش درآمد رسیدن به سازگاری های روانی، اخلاقی و جسمانی، سازگار شدن از لحاظ اجتماعی است (والی پور، 1380).

اگر چه سودمندی مداخله معنوی در کاهش پریشانی مادران دارای کودکان سرطانی مورد بررسی قرار گرفته است با این حال سودمندی درمان های حمایتی و اثربخشی آنها بر میزان امیدواری و سازگاری مورد توجه قرار نگرفته است. لذا با توجه به موارد مذکور سوال پژوهش حاضر اینست که آیا رواندرمانی حمایتی گروهی بر امید به زندگی و سازگاری روانشناختی مادران کودکان سرطانی موثر است یا خیر؟

[1] Cancer

[2] Hekler

[3] van

[4]-Snyder, Harris. Anderson & Holleran

[5]-Nowotny

[6]-Dufault

[7] – Goodestein & Lanyon

[8] – adjustment

:

کمرویی در 30 سال گذشته موضوع مورد توجه روانشناسی بوده است و پژوهشگران برای درک آن پدیده مشارکت داشته اند. به هر حال، کمرویی به عنوان یک پدیده اجتماعی در نظر گرفته شده است که با اضطراب در موقعیت های اجتماعی، بازداری اجتماعی، یا رفتارهای بین فردی ناشی از نگرانی درباره ارزیابی بین فردی، مشخص می شوداگرچه تعریف متعدی ازکمرویی ارائه شده،ولی کمرویی عموماً به عنوان نا راحتی و بازداری درغیاب افراددیگر تعریف شده است. افراد کمرو، فاقد مهارت اجتماعی و عزت نفس هستند ولی در عین حال به شدت مایلند خودشان را به عنوان انسان های اجتماعی بشناسند، در نتیجه در روابط بین فردی غیر ماهرانه عمل می کنند. از مهم ترین علائم تشخیص کمرویی، اضطراب ذهنی و اجتناب از رفتارهای اجتماعی است.

اساس درمان کمرویی تغییر در حوزه ی شناختی (شناخت درمانی) و تحول در رویه ی زندگی و حیات اجتماعی فرد است، تغییر در شیوه ی تفکر، یافتن نگرش تازه نسبت به خود و محیط اطراف، برخورداری از قدرت انجام واکنش های نو در برابر اطرافیان و تعامل بین فردی، تغییر در باورها و نظام ارزش هایی که کمرویی را تقویت می کند و سرانجام دستیابی به کانون اصلی اضطراب، کاهش اضطراب در فرد کمرو، تقویت انگیزه و افزایش مهارت های اجتماعی و توانایی های تحصیلی، شغلی و حرفه ای، اصلی ترین روش درمان کمرویی است.(افروز،1381)

نارسایی هیجانی (آلکسی تایمیا[3] ) به دشواری در خود تنظیم گری هیجانی[4]  و به عبارت دیگر در پردازش شناختی[5] اطلاعات هیجانی و تنظیم هیجان ها[6]  گفته می شود. ویژگی های اصلی نارسایی هیجانی عبارتند از: ناتوانی در بازشناسی و توصیف کلامی هیجان های شخصی، فقر شدید، تفکر نمادین که آشکار سازی بازخورد ها، احساسات، تمایلات وسایق ها را محدود می کند، ناتوانی در بکارگیری احساسات به عنوان علایم مشکلات هیجانی، تفکر انتقادی در مورد واقعیت های کم اهمیت بیرونی، کاهش یادآوری رویاها، دشواری در تمایز بین حالت های هیجانی و حس های بدنی ، قیافه ی خشک و رسمی، فقدان جلوه های عاطفی چهره، ظرفیت محدود برای همدلی و خودآگاهی.(شه ناسی، 1382)

واقعیت درمانی، یکی از جدیدترین تلاش‌های درمانگران در راه توصیف انسان، تعیین قوانین رفتاری و چگونگی نیل به رضایت، خوشبختی و موفقیت محسوب می شود. در این شیوه درمان، مواجه شدن با واقعیت، قبول مسئولیت و قضاوت اخلاقی درباره درست و نادرست بودن رفتار و در نتیجه نیل به هویت توفیق مورد تاکید است. این نوع درمان را فقط در مورد اکثر رفتارهای غیرعادی به‌کار نمی‌بندند، بلکه در مورد تمام افراد عادی و مسائل مورد علاقه آنها و تدوین شیوه صحیح تعلیم و تربیت نیز از آن استفاده می کنند.(شفیع آبادی،1386)

هدف واقعیت درمانی، پرورش قبول مسئولیت در فرد و ایجاد هویتی موفق است. فرد بایستی رفتاری را که در صدد اصلاح آن است، شناسایی کند، تمام توجه خود را به آن معطوف سازد و عذر و بهانه ای برای رد مسئولیت خود نیاورد. در این رویکرد تلاش می شود تا فرد اهداف کوتاه مدت و دراز مدت زندگی خود را بشناسد. با صراحت آنها را تعریف کند، راه های رسیدن به اهدافش را ارزیابی نماید. از بین آنها روش هایی را که نتایج مطلوب تری خواهد انجامید انتخاب کند و احساس مثبت تری را نسبت به خود تجربه نماید. (رضایی،1385)

تعداد زیاد دانش آموزان و کمبود مشاوران کارآمد در مدارس از یک سو و عدم توانایی برنامه ی راهنمایی و مشاور در مدارس بر مشاوره ی فردی صرف از سوی دیگر، ضرورت توجه و بهره گیری از روش های گروهی مشاوره را آشکار می سازد. در واقع ، روش واقعیت درمانی تا حد زیادی مربوط به کار گروهی با نوجوانان و جوانان در موقعیت های آموزشی می باشد. بنابر آنچه گفته شد پژوهش حاضر در پی پاسخگویی به این سؤال می باشد که آیا آموزش واقعیت درمانی در کاهش کمرویی و نارسایی هیجانی دانش آموزان م‍ؤثر است؟

1-3-اهمیت و ضرورت تحقیق

روان شناسان، کمرویی و گوشه گیری را رفتاری ناسازگارانه تلقی می کنند که بعضاً مزمن و با دوام است. این رفتارها سازگاری کودک را با مشکلات زیادی مواجه می کند و برای زندگی سایر اشخاص که به نوعی با کودک در تماس هستند، عامل مزاحمی به حساب می آید.

کمرویی و کناره گیری کودک، کوششی برای خودداری از ارتباط با محیط اطراف است. کودک کمرو و گوشه گیر ممکن است از برقرارنمودن تماس با افراد و شرکت در فعالیت های اجتماعی، تقلیل یافتن علائق ذهنی و عاطفی به محیط خارج همراه باشد.

کودکان کمرو و گوشه گیر معمولاً از داشتن دوست محروم هستند و یا تک دوست بوده و بسیار به آن ها وابسته می باشند و به طور کلی از بودن در کنار هم سن های خود لذت نمی برند و به فعالیت های گروه علاقه نشان نمی دهند. متأسفانه کودکان کمرو و کناره گیر معمولاً موردتوجه قرار نمی گیرند، علت نیز آن است که نسبت به کودکان دیگر، کمتر توجه اطرافیان را به خود جذب می کنند. روابط اجتماعی این دسته از کودکان در مقایسه با همسالان در عملکردهایشان دچار کمبود و کاستی است و احتمالاً حالت هایی از افسردگی و ناشادی را تجربه خواهند کرد و با مشکلات آموزشی خود، مواجه خواهند گردید.(افروز،1385)

تعریف واقعیت درمانی كه مبدع آن گلاسر ( 1986 ) است از بسیاری جهات به گشتالت درمانی و درمان مراجع – محوری شباهت دارد . در همه ی نظریه های یاد شده نحوه ی دریافت واقعیت از سوی مراجع و شیوه ی ارزشیابی درونی او از واقعیت مورد تاكید قرار می گیرد . به نظر گلاسر ، مراجع در دنیای بیرونی   ( دنیای واقعی ) و درونی خود زندگی می كند و دنیای واقعی بر رفتار فرد تاثیر نمی گذارد ، بلكه دریافت و ادراك او از دنیای واقعی بر رفتار او تاثیر گذار است . انسان آزاد است و توان انتخاب دارد و باید مسئولیت پیامد انتخاب های خود را به عهده بگیرد .

در این روش درمانی ، مواجه شدن با واقعیت ، مسئولیت پذیری و ارزشیابی در مورد رفتار های درست و نادرست مورد تاكید قرار می گیرد. فرد نه تنها در مقابل اعمال خود ، بلكه در برابر تفكرات و احساسات خود نیز مسئول است . فرد قربانی گذشته و حال خود نیست ، مگر این كه خود بخواهد . این رویكرد درمانی هم در مورد رفتارهای بهنجار و هم در مورد رفتارهای نابهنجار وهم در مورد تدوین شیوه های مناسب تعلیم و تربیت به كار می رود. یكی از نظریه های مشاوره كه در دهه های اخیر شهرت یافته ، نظریه واقعیت درمانی است كه عمدتا توسط ویلیام گلسر تدوین شده است. رویكرد گلسر یك رویكرد نسبتا صریح است كه به توان مراجع برای پرداختن به نیازهایش از طریق یك روند منطقی یا واقع بینانه اعتماد دارد . مشاوره از دید واقعیت درمانی صرفا یك نوع تعلیم یا كارآموزی ویژه است كه می كوشد به فرد آنچه را كه باید طی رشد طبیعی خود فرا گیرد، در یك مدت زمان نسبتا كوتاه بیاموزد . ( گلاسر، 1986 )

واقعیت درمانی به منظور مشاوره در زمینه ی فعالیت های اجتماعی ، آموزشی ، بازپروری ، مدیریت موسسات و رشد ارتباطات كاربرد دارد . این رویكرد در مدارس ، مراكز اصلاح و تربیت ، بیمارستان ها ، مراكز نگهداری كودكان بی سرپرست و مراكز مشاوره مورد استفاده قرار می گیرد . گلاسر (1986 ) اظهار داشته است واقعیت درمانی به منظور حل بسیاری از مشكلات روان شناختی مورد استفاده قرار می كیرد . این روش در مورد مشكلات هیجانی خفیف تا عمیق و در مورد كودكان ، نوجوانان ، بزرگسالان و افراد پیر نیز كاربرد دارد . به نظر گلاسر ، مهارت تكنیكی درمانگر بر كاربرد این روش تاثیر بسیاری دارد . اگر درمانگر مهارت كافی داشته باشد می تواند افسردگی مراجعان را درمان كند ، افراد معتاد را در جهت یافتن زندگی نو یاری دهد ، حس خود ارزشمندی را در نوجوانانی كه دست به خود كشی زده اند ، افزایش دهد ، با افراد مبتلا به معلولت های شدید به خوبی كار كند و معلمان و مشاوران مدرسه را با شیوه های مناسب رفتار با كودكان آشنا سازد . درمانگر ماهر می تواند با توجه به ویژگی و مشكلات مراجع شیوه ی خاص او را انتخاب كند ، شیوه ای كه به مراجع كمك می كند از طریق انتخاب رفتارهای مناسب و جایگزین كردن آن به جای رفتارهای مشكل ساز زندگی جدیدی را برای خود طرح ریزی كند . ( گلاسر، 1986 )

به طور کلی در این پژوهش به اهمیت و ضرورت تاثیر واقعیت درمانی بر کاهش کمرویی و نارسایی هیجانی دانش آموزان پرداخته می شود که برای درمان ضرورت دارد درمانگر بداند که بیماری مراجع چه مدت ادامه داشته است تا مشخص شود که آیا زمان درمان باید طولانی باشد یا کوتاه. در واقعیت‌درمانی از داروهای مسکن استفاده نمی شود، زیرا این داروها موجب می شوند مراجع از واقعیت بگریزد و با آن مواجه نشود. فقط باید برای کسانی دارو تجویز کرد که از نظر جسمانی قابل کنترل نیستند. معمولا درمانگر در جریان روان درمانی، از نظر کلامی فعال است. درمانگر و مراجع روبروی هم می نشینند و شروع به گفتن مطالبی می کنند که ممکن است برای هر دو خوشایند و یا ناخوشایند باشد. تعیین حد و مرزها بخش مهمی از وظیفه واقعیت درمانگر است.(شفیع آبادی،1383)

[1] Glaser

[2] alexithymia

[3] Alexithymia

[4] – Emotinalself Regulation

[5] – Cognitive Processing

4 – Regulation Of Emotions